ANEXO 6F - MODELO DE DECLARAÇÃO A SER ENCAMINHADA PELA UNIDADE DE GERENCIAMENTO DE LODO DE ESGOTO OU PRODUTO DERIVADO - UGL AO PROPRIETÁRIO E AO ARRENDATÁRIO OU ADMINISTRADOR DA ÁREA DE APLICAÇÃO DO LODO DE ESGOTO OU PRODUTO DERIVADO
 
O interessado deverá apresentar, ao órgão ambiental, a declaração a seguir devidamente preenchida e assinada pelo representante da UGL e pelo proprietário, arrendatário ou administrador da área de aplicação. 
 
Modelo de declaração 
 
Parte 1: (a ser preenchida pela Unidade de Gerenciamento de Lodo - UGL) 
 
- Nome da UGL 
 
- Endereço - Método utilizado para redução de patógenos do lodo de esgoto ou produto derivado 
 
- Processo utilizado para a redução de vetores 
 
- Teor de umidade do lodo de esgoto ou produto derivado (%) 
 
- Concentração de substâncias inorgânicas e agentes patogênicos 

 	Unidade	Concentração (base seca) 	Data de análise	
Arsênio	mg/kg	 	 	
Bário	mg/kg			
Cádmio	mg/kg			
Cromo	mg/kg			
Cobre	mg/kg			
Chumbo	mg/kg			
Mercúrio	mg/kg			
Molibdênio	mg/kg			
Níquel	mg/kg			
Selênio	mg/kg			
Zinco	mg/kg			
Coliformes termotolerantes	NMP/g MS			
Vírus entéricos	UFP/4g ou UFF/4g MS			
Ovos viáveis de helmintos	Nº de ovos viáveis/4g MS			

- Concentração de N disponível no lodo de esgoto ou produto derivado, em mg/ kg (base seca), calculado conforme Anexo III: 
 
data das análises: _________________ N disponível:_________________ 
 
- Taxa de Aplicação 
 
- Tipo de cultura na qual será aplicado o lodo de esgoto ou produto derivado 
 
- Denominação da área de aplicação 
 
- Endereço do local de aplicação 
 
- Campo/Parcela - Área de aplicação (hectares) 
 
- Quantidade aplicada (m³ ou kg) - Método de aplicação 
 
- Método usado em campo para redução de atração de vetores (se aplicável) 
 
Obs: Em caso de diferentes culturas ou modos de aplicação, deverão ser preenchidas declarações correspondentes. 
 
Estou ciente que, no caso de falsidade das declarações aqui prestadas, poderei ser responsabilizado, administrativa, civil e penalmente, conforme legislação pertinente em vigência. 
 
Nome e assinatura do responsável pela UGL: ____________________________ 
 
Data: __________________ 
 
Parte 2: (a ser preenchida pelo proprietário, arrendatário ou administrador) 
Eu, ____________________________, RG nº ________________________, proprietário da (sítio, fazenda, etc.) ____________________________, localizada (endereço) _______________, coordenadas geográficas (UTM) _____________, concordo com a aplicação de lodo de esgoto ou produto derivado em minha propriedade, comprometendo-me a seguir as orientações constantes do projeto elaborado pela UGL. 
 
Nome e assinatura do proprietário: ___________________________________ 
 
Data: ___________________