_______________, ____ de ____________de 200__.

Eu, ______________________________________________________, residente 
						(Nome completo)
em _______________________________________________________________, 
							(rua, bairro, localidade)
no município de _____________________________, estado _________________, 
		
Carteira de Identidade nº________________, CPF nº _______________________, 

________________________________________________proprietário  do(s) lote(s) 
				(suinocultor/não suinocultor)
rural(is)_____________________, INCRA nº___________________ localizados em

_________________________________________________________________, 
						(rua, bairro, localidade)
no município de _____________________, estado ________________________,

declaro  para os  devidos fins,  que a  área  total  dos  lotes de  minha  propriedade

supracitados é de _____________________, dos quais___________________ são 
				      (m², alqueires, hectares)			    (m², alqueires, hectares)

aptos para aplicação de dejetos de suínos no solo para uso agrícola, proveniente 

da propriedade de____________________________________________________ 
		 		 		 (nome completo)
localizada em _______________________________________________________, 
		 				 		 (rua, bairro, localidade)
 município de _____________________________, estado ___________________,

 distante de minha propriedade __________________________. 

Assinatura_________________________ Assinatura ______________________.

Obs: a alteração da área a receber os dejetos de suínos ou a desvinculação das partes interessadas deve ser informada.