ANEXO 6 – MODELO DE CADEIA DE CUSTÓDIA – RESOLUÇÃO SEMA 21/2011
CADEIA DE CUSTÓDIA	
PROJETO / EMPREENDIMENTO	ENDEREÇO	COLETADO POR	RESP. PROJETO	Nº SOLICITAÇÃO	
					
PROCEDÊNCIA DA AMOSTRA	TIPO DA AMOSTRA	PRESERVAÇÃO(1)	PARÂMETROS ANALÍTICOS	
			1 – HNO3	B
T
E
X	P
A
H	T
P
H	T
P
H

F
I
N
G
E
R
P
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T	G
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C
I
F
I
C
O	U
M
I
D
A
D
E	
CV - CAVA	P2 – PIEZÔMETRO	GW – ÁGUA SUBTERRÂNEA	2 – H2SO4											
FR – FUNDO DO RIO	PP – PÇ PRODUÇÃO	SW – ÁGUA SUPERFICIAL	3 - HCL											
PB – POÇO BOMBEAMENTO	RL – RIO/LAGO	EL – EFLUENTE LÍQUIDO	4 - NaOH											
PC – POÇO CACHIMBA	ST – SONDAGEM	LO – LODO	5 – Acetato de Zinco											
PE – PÇ EXTRAÇÃO DE VAPORES	TB – TAMBOR	RS - RESÍDUO	6 – Sem preservação											
PM – POÇO MONITORAMENTO	TC - TRINCHEIRA	SD – SEDIMENTO	7 – Filtrado de membrana 0,03											
		SO - SOLO	8 - _____________											
Nº DA AMOSTRA (USO DO LABORATÓRIO)	IDENTIFICAÇÃO DA AMOSTRA	DATA DA COLETA	HORA DA COLETA	QUANT. DE FRASCOS	PRESERVAÇÃO	IDENT. DO RECIPIENTE DE ACONDICIONAMENTO	TEMPERATURA											
	Nº SEQUENCIAL	PROCEDÊNCIA	TIPO						ENVIO
(°c)	RECEBIMENTO
(°c)											

																					

																					

																					

																					

INSPEÇÃO DE RECEBIMENTO E EXPEDIÇÃO DA AMOSTRA	CONDIÇÃO DE RECEBIMENTO DA AMOSTRA	
ENTREGUE PELA EMPRESA		
	ESTADO DOS FRASCOS / RECIPIENTES: 	ÍNTEGROS			NÃO ÍNTEGROS			
DATA	HORA	TEMPERATURA DOS FRASCOS	CONFORME			NÃO CONFORME			
		IDENTIFICÃO	LEGÍVEL			ILEGÍVEL			
LABORATÓRIO EXECUTOR	TIPO DE FRASCO	ADEQUADO			INADEQUADO			
		
OBERVAÇÕES	
	
(1)TODAS AS AMOSTRAS DESTINADAS ÀS ANÁLISES QUÍMICAS E MICROBIOLÓGICAS DEVEM SER REFRIGERADAS ENTRE 4°C e 10°C.